關(guān)于做好異地長(cháng)期居住失能人員長(cháng)期護理保險待遇支付工作的通知
魯醫保函〔2024〕18號
各市醫療保障局，勝利油田醫療保險管理服務(wù)中心：
為深入推進(jìn)長(cháng)期護理保險試點(diǎn)工作，不斷提高長(cháng)期護理保險制度的覆蓋面和受益面，根據《國家醫保局 財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民長(cháng)期護理保險試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2022〕17號）等文件要求，現就做好省內異地長(cháng)期居住失能人員長(cháng)期護理保險待遇支付工作通知如下：
一、規范失能等級評估
異地長(cháng)期居住人員是指按規定參加了長(cháng)期護理保險且已辦理異地長(cháng)期居住人員就醫備案的人員。異地長(cháng)期居住的失能人員向參保地醫保經(jīng)辦機構（含委托承辦機構，以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）提出失能等級評估申請，參保地經(jīng)辦機構可通過(guò)現場(chǎng)或線(xiàn)上視頻等方式進(jìn)行評估；也可由參保地與備案居住地（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居住地）經(jīng)辦機構協(xié)商，委托居住地經(jīng)辦機構開(kāi)展評估。符合規定的失能等級評估費用，納入參保地長(cháng)期護理保險基金支付范圍。
二、規范待遇支付
經(jīng)評估達到長(cháng)期護理保險待遇享受條件的人員，納入長(cháng)期護理保險待遇保障范圍。失能人員在居住地發(fā)生的長(cháng)期護理保險費用，原則上由個(gè)人先行墊付，后續提供居住地定點(diǎn)護理機構出具的有效費用憑證、費用明細等，由參保地經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)或定額結算；也可根據實(shí)際情況，采取由參保地經(jīng)辦機構與居住地定點(diǎn)護理機構結算等方式支付長(cháng)期護理保險待遇。異地居住失能人員按參保地政策享受長(cháng)期護理保險待遇，超出參保地待遇結算標準的費用由參保人個(gè)人承擔, 低于待遇結算標準的據實(shí)結算。
三、強化監督管理
居住地經(jīng)辦機構要將異地失能人員管理服務(wù)情況納入定點(diǎn)護理機構協(xié)議管理，對護理服務(wù)提供、服務(wù)信息記錄、服務(wù)質(zhì)量監管等方面一并進(jìn)行日常監督及管理考核，引導定點(diǎn)護理機構提供合理規范的護理服務(wù)。參保地要通過(guò)電話(huà)、視頻連線(xiàn)等方式進(jìn)行回訪(fǎng)，必要時(shí)可進(jìn)行上門(mén)核查，確保異地居住人員待遇支付規范。
四、完善異地協(xié)作機制
參保地要根據工作需要，主動(dòng)對接居住地經(jīng)辦機構，提供長(cháng)期居住人員相關(guān)信息，便于居住地開(kāi)展有關(guān)工作。各市要加強協(xié)同配合，及時(shí)溝通解決異地長(cháng)期居住失能人員失能等級評估、定點(diǎn)護理機構管理和護理服務(wù)中遇到的困難和問(wèn)題，不斷完善共商協(xié)作機制。省外異地長(cháng)期居住人員長(cháng)期護理保險待遇支付可參照本通知執行。
五、強化組織實(shí)施
做好異地長(cháng)期居住失能人員長(cháng)期護理保險待遇支付涉及到參保人員的切身利益，各市醫保局要高度重視，認真研究具體落實(shí)措施，已落實(shí)異地長(cháng)期護理保險待遇支付的市，要根據本通知進(jìn)一步完善辦法，尚未落實(shí)的市，要加快完成實(shí)施前的各項基礎性工作，確保6月底前全面實(shí)施。根據國家醫保局部署要求及長(cháng)期護理保險工作進(jìn)展情況，將適時(shí)推進(jìn)異地長(cháng)期護理保險費用跨統籌區聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算。
山東省醫療保障局
2024年3月16日